Perguntas Frequentes - FenaSaúde

Perguntas Frequentes

 


O que é plano de saúde?

É um contrato individual ou coletivo que garante a prestação de serviços médicos e odontológicos para assistência à saúde por tempo indeterminado e sem teto máximo, conforme contratado pelo beneficiário ou empresa. O atendimento pode ser ambulatorial, hospitalar, odontológico e pode garantir ou não a cobertura de obstetrícia. O acesso à rede é livre e ela pode ser credenciada ou referenciada, sendo variável de acordo com o tipo de plano. O pagamento das mensalidades do plano de saúde é feito pelo beneficiário ou empresa contratante a preço pré ou pós-estabelecido. O contrato do plano de saúde deve garantir todas as coberturas obrigatórias mínimas previstas na Lei 9656/98 e sua regulamentação.


Como o mercado de saúde suplementar é regulado?

Pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000. A Agência é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde e tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores. Cabe à ANS exercer poderes de regulação, fiscalização e acompanhamento da atividade de operação de planos de saúde no Brasil. Seu papel regulatório alcança os planos individuais/familiares, os planos coletivos e os planos adaptados que são regulamentados pela Lei 9.656/98 Os planos coletivos (que podem ser empresariais ou coletivos por adesão) não se submetem às regras de reajustes da ANS.


O que são os chamados ‘planos novos’?

Com a entrada em vigor da Lei 9.656/98, passaram a ser chamados de ‘planos novos’ aqueles cujos contratos foram comercializados após a vigência da Lei, ou seja, a partir de janeiro de 1999.


O que são os chamados ‘planos antigos’?

Com a entrada em vigor da Lei 9.656/98, passaram a ser chamados de ‘planos antigos’ ou não regulamentados aqueles cujos contratos foram assinados antes de janeiro de 1999, quando a lei entrou em vigor. Os planos antigos ou não regulamentados embora possam permanecer ativos, não puderam mais ser comercializados a partir da vigência da Lei 9.656. O beneficiário de um plano antigo pode, a seu critério exclusivo, adaptar o seu contrato aderindo às novas regras da regulamentação e às condições do novo produto.


Há diferença entre as coberturas de cada tipo de plano?

O rol mínimo de cobertura dos planos de saúde é determinado pela ANS, de acordo com a segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica). Além disso, as operadoras poderão acrescentar coberturas adicionais que também servirão para diferenciar os produtos.


Pode haver diferença entre os preços dos planos?

Sim, Os preços dos planos de saúde variam de acordo com a cobertura definida no produto (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológica) e com o tipo de rede oferecida. Além disso, a ANS estabeleceu as faixas etárias para variação dos preços e determinou que o último reajuste de mensalidade só pode ser feito aos 59 anos.


O que é carência?

A carência é o período compreendido entre o início de vigência do contrato e o início da cobertura contratada. Durante esse período, o beneficiário só tem direito a atendimento nos casos de acidente pessoal, após 24 horas da vigência do contrato. Nos casos de urgência e emergência, caso o beneficiário esteja no período de carência, está garantido apenas o atendimento nas primeiras 12 horas de pronto-socorro. 
 


Para que serve a carência?

A carência se destina a evitar que as pessoas adiram a plano de saúde somente quando já está doente e precisando de cuidados médicos. Se não houvesse carência, a tendência das pessoas seria aderir a planos somente depois de ter ficado doente. Além disso, a carência é uma espécie de garantia à viabilidade do plano de saúde, pois contribui para formar uma reserva financeira e também para amenizar a ocorrência da chamada “seleção adversa” - situação em que uma pessoa contrata um plano já tendo em vista um risco certo e conhecido, e cancela o contrato tão logo tenha solucionado o problema.


O que diz a Lei sobre os períodos de carência?

A Lei 9.656/98 criou novos padrões de prazos de carência. As carências máximas permitidas são: 24 horas para acidente pessoal, 300 dias para parto, até 24 meses para doenças pré-existentes e 180 dias para os demais casos. A maioria das operadoras, a seu critério, estabelece prazos inferiores de carência para consultas e exames simples (por exemplo, consulta em 30 dias).


Em quais condições os contratos podem ser cancelados pela operadora?

Os contratos individuais/familiares novos, firmados a partir de 1999, só podem ser suspensos ou cancelados pela operadora em duas situações excepcionais: por fraude do consumidor e pelo não pagamento por mais de 60 dias, consecutivos ou não, ao longo de um ano. A suspensão ou rescisão do contrato pela falta de pagamento do plano de saúde somente poderá ocorrer se o beneficiário ficou inadimplente por mais de 60 dias, e se foi notificado até o 50º (quinquagésimo) dia de inadimplência (art. 13, II, Lei 9.656/98). Nos contratos coletivos e nos não regulamentados não há impedimento expresso na Lei 9.656/98 à suspensão ou rescisão do contrato. Prevalece o que nele estiver estabelecido.


O que são doenças e lesões preexistentes?

São as doenças ou lesões que o beneficiário ou seu responsável legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. O beneficiário pode ser portador de uma doença que tenha sido adquirida antes da contratação, entretanto, ela somente será considerada preexistente se o beneficiário ou seu responsável souber da sua existência. Por lei, sabendo da existência de qualquer lesão ou doença pré-existente, o beneficiário é obrigado a relatá-la no momento em que preenche a declaração pessoal de saúde, junto com a proposta de contratação do plano de saúde. Nos termos da lei, é essencial que a declaração de saúde seja completa e verdadeira, pois qualquer omissão relevante ou inverdade é considerada uma fraude e permite a suspensão, o cancelamento do contrato ou mesmo a recuperação das despesas indevidamente indenizadas por parte da operadora de saúde. Ao beneficiário, é garantido o direito de ser auxiliado por médico no preenchimento de sua declaração.


Se coincidirem a mudança de faixa etária e o aniversário do plano, o beneficiário terá dois reajustes?

Sim. O reajuste por mudança de faixa etária ocorre cada vez que o beneficiário passa de uma das faixas pré-definidas para a seguinte. Esse aumento é justificado em razão da proporcional mudança no perfil médio de utilização dos serviços de saúde, estimado com base em análises estatísticas. As regras para esse tipo de reajuste levam em consideração a data em que o contrato foi firmado com a operadora. Aplica-se na idade inicial de cada faixa e pode ocorrer tanto pela mudança da idade do titular como dos dependentes do plano. As faixas e os percentuais devem estar previstos em contrato, em aditivo ou em tabela anexa.


Em que situação é necessária a autorização prévia para a realização de exames e procedimentos médicos?

Existem procedimentos eletivos que necessitam de autorização prévia. Eles são estabelecidos no contrato do prestador de serviços médico-hospitalares com a operadora.  O processo de autorização deve ser ágil o suficiente para não interferir na data programada pelo médico para a realização do procedimento.

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