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Regulação

 

ASPECTOS TÉCNICO-JURÍDICOS DOS CONTRATOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR

ENTENDIMENTO DIFIS N.º 09 – 15 DE ABRIL DE 2019

ARTIGO 79, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 124, DE 30 DE MARÇO DE 2006, C/C ART. 35-C, I E II, DA LEI N.º 9.656/98. INTERPRETAÇÃO DOS DISPOSITIVOS. NECESSIDADE DE UNIFORMIZAÇÃO SOBRE A INSTRUÇÃO PROBATÓRIA NOS AUTOS DO PROCESSO ADMINISTRATIVO SANCIONADOR, DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, COMO CONCEITUADA NA LEI, A FIM DE ENQUADRAMENTO NO TIPO/SANÇÃO.

COMENTÁRIO

A Lei n.º 11.935, de 11 de maio de 2009, que alterou o artigo 35-C, da Lei n.º 9.656, de 1998, determina em seu artigo 1º que:

Art. 1o  O art. 35-C da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com a seguinte redação:
“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar.

Para a caracterização de emergência, segundo o inciso I, é preciso a declaração do médico assistente; porém, o inciso II, não faz referência a necessidade dessa declaração para caracterização de urgência.

A Diretoria de Fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em 15 de abril de 2019, por ato de sua diretora, Simone Sanches Freire, entendeu que:

14. (...) para que determinado fato se enquadre na previsão do inciso I, do artigo supracitado, faz-se indispensável que haja nos autos do procedimento administrativo sancionador uma declaração ou documento equivalente, emitido pelo médico assistente, que comprove o estado de emergência tal como conceituado na lei.

15. Por outro lado, no que tange às situações de urgência, conceituadas no art. 35, inciso II, da Lei 9.656/98, isto é, as resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, a partir de uma análise literal poder-se-ia equivocadamente entender que não há necessidade de provas, pois o legislador não previu a declaração do médico assistente, in verbis:

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei n.º 11.935, de 2009)

16. Entretanto, o legislador, tão somente, não exigiu a caracterização em declaração de médico assistente para as hipóteses de urgência, o que não significa, de forma alguma, autorização para dispensa de comprovação documental.

(....)

21. (...) a fim de corroborar a autuação no inciso I do art. 35-C, entende-se que é documento hábil a comprovar a declaração do médico assistente, a título de exemplo: laudo médico; declaração propriamente dita ou documento equivalente; ou ainda guia de solicitação de procedimento; enfim, algo que demonstre que o médico atestou que aquela situação era de caráter emergencial. Sublinha-se a necessidade de que tal documento seja subscrito pelo médico assistente;

22. No que tange a autuação pelo inciso II do artigo supra citado, como o legislador ampliou as hipóteses probatórias, entende-se que são documentos capazes de comprovar a situação de urgência, a título de exemplo: laudo médico; declaração do prestador/médico; guia de solicitação de procedimento; prontuário de atendimento; receituário médico; diligência reduzida a termo com prestador/médico; boletim de ocorrência, quando houver; exame recente de pré-natal, se for o caso; outros exames relacionados com a possível situação de urgência; fotografia da lesão decorrente do acidente pessoal, se for o caso; diligência qualificada com o beneficiário/interlocutor; isto, é, documentação apta a comprovar a narrativa apresentada pelo beneficiário.

E, concluiu a Diretoria de Fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que a condenação de uma operadora de saúde com fundamento no artigo 79, da Resolução Normativa 124, de 2006, dependerá da presença nos autos do processo administrativo sancionador de documentação hábil que caracterize a urgência ou a emergência.

A decisão da ANS é muito positiva para todos, beneficiários e operadoras de saúde, porque fixa a necessidade de prova documental que corrobore a alegação de urgência ou emergência para fins de atendimento e, esclarece quais os documentos serão aceitos como prova.

Com essa decisão a ANS amplia a transparência como medida fundamental nas relações entre operadoras de saúde e beneficiários, para que o mutualismo seja preservado e os procedimentos de saúde previstos na lei e/ou no contrato sejam efetivados.